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在全球肥胖及相关代谢性疾病负担持续加重的背景下，如何实现科学、有效的体重管理成为学界关注的焦点。近日，全球最具影响力的糖尿病学术盛会——第85届美国糖尿病协会科学年会（ADA）在美国芝加哥圆满落幕。2025 ADA 精粹中国行-Best of ADA China 2025《TOP TALK》系列专家对话活动也随之开启。
本期访谈，医学界特邀美国国家研究协会（NRC）首席医学官、南加州大学凯克医学院Juan Frias教授与中南大学湘雅二医院周智广教授围绕肥胖的“分层管理”“药物治疗的有效性与安全性平衡”“新型减重药物的机制与临床价值”三大议题展开探讨，结合国际前沿研究与中国实践，为超重/肥胖患者的全病程管理提供新思路与新方案。
BMI标准差异下的肥胖管理之道
肥胖患者个性化治疗策略全解读
众所周知，针对超重/肥胖患者，不同地区的诊断标准和分层策略有所差异。在国际上，25kg/m2≤体重指数（BMI）＜30kg/m2和BMI≥30kg/m2是超重和肥胖的分界点[1]；而在中国，则以24kg/m2≤BMI＜28kg/m2和BMI≥28kg/m2作为二者的分界点[2]。然而，无论肥胖的BMI具体界值如何，都应对患者进行分层管理。
在欧美指南中，对于所有超重和肥胖的成年人，建议的治疗目标是每周体重减轻0.25-1.0kg以及在6至12个月内体重减少5%至10%，根据体重相关并发症的存在情况，具体的减重目标从体重下降5%-40%不等[1]。在生活方式干预的基础上，药物治疗适用于BMI≥30kg/m2、BMI≥27kg/m2合并体重相关并发症、BMI≥28kg/m2合并额外的危险因素的人群，以及通过生活方式干预不能实现足够的减重目标时；对于BMI≥40kg/m2，或BMI≥35kg/m2同时合并肥胖相关并发症的人群、非手术减重干预措施失败的人群，则推荐减重代谢手术[1]。
在中国，肥胖的减重目标则需要综合考虑肥胖的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度[2]。在治疗方式的选择上，生活方式干预是所有超重/肥胖人群治疗的基石；减重药物适用于超重（24kg/m2≤BMI＜28kg/m2），合并其他疾病，或肥胖（BMI≥28kg/m2）患者；减重代谢手术主要适用于中度以上肥胖（BMI≥32.5kg/m2）或虽未达到中度肥胖（BMI为27.5~34.9 kg/m2），但合并2型糖尿病/其他严重疾病的患者[2]。
Juan Frias教授特别强调，对于大多数超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往减重失败或生活方式干预无法维持减重效果的个体、糖尿病前期的患者，都能够从早期干预中获益[3]。周智广教授进一步指出，其获益在于：不仅能预防并发症，还能改善已存在并发症（如心血管疾病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等）的严重程度。随着患者的体重减轻，其心理状态也会得到改善，可谓“一举多得”。
从评估到随访
解锁肥胖药物治疗安全有效的五维策略
前文已提到，药物治疗是体重管理的重要方式之一，在药物治疗的过程中，如何平衡减重药物的有效性与安全性，成为临床关注的热点问题。对此，Juan Frias教授和周智广教授给出了以下建议：
●治疗前综合评估：在启用药物治疗前，医生需要对患者进行全面评估，包括身体质量指数（BMI）、腰围、体脂分布、有无肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、心血管疾病等），以及患者的肝肾功能等状况[2]。
●充分沟通：秉持“以患者为中心”的理念，充分与患者沟通，了解患者的需求，与其共同确定治疗目标、治疗方式，设定切实可行的减重目标，并介绍药物治疗可能出现的副作用。
●联合生活方式干预：药物治疗不能孤立进行，必须与生活方式干预相结合，以提高药物治疗的有效性和安全性[2]。要提醒患者保证足量的蛋白质摄入永崋证券，并进行抗阻训练，尽量避免肌肉的流失。
●选择合适的药物：当前的新型减重药物种类较多，有胰高糖素样肽-1（GLP-1）单受体激动剂、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂等。这些药物的作用机制不同，其疗效也有所差异。在疗效方面，今年5月公布的SURMOUNT-5研究[4]显示，在第72周时，使用GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽治疗的受试者在第72周时平均体重减少了20.2%，而GLP-1单受体激动剂司美格鲁肽组平均体重减少了13.7%，替尔泊肽与司美格鲁肽相比实现了1.47倍的相对体重减轻。另外，在该研究的关键次要终点中，替尔泊肽在所有减重目标中均优于司美格鲁肽[4]。
●密切监测与随访：在使用药物减重的过程中，需要定期在专业医师指导下进行规律随访，监测药物的有效性及安全性，根据情况适时调整治疗方案[2]。
从脂肪代谢到中枢调控
“双靶点”机制重塑减重治疗格局
在谈及前文中替尔泊肽在SURMOUNT-5研究中的出色表现，Juan Frias教授特别提及其内在机制——源自GIP/GLP-1双靶点的协同激动。
目前已明确，脂肪组织主要由储存能量为主的白色脂肪（WAT）和消耗能量产生热量为主的棕色脂肪（BAT）构成[5]。较高的GLP-1浓度与较高的WAT脂肪氧化率有关[6]。此外，GLP-1R受体激动剂（GLP-1RA）还可能通过激活CNS通路，间接增强BAT活动，从而增加能量消耗[7]。而GIPR在WAT、BAT以及脂肪前体细胞中均有表达，既能扩展WAT的储能，潜在减少循环脂质和脂质异位沉积[5]，也能通过激活BAT而增强分解代谢，实现减重[8]。
同时，替尔泊肽还通过GLP-1受体和GIP受体的同步激活，在中枢系统（CNS）发挥抑制食欲的作用。相比于单药治疗，双受体的激活使得小鼠摄食减少和体重下降更为明显，下丘脑弓状核（ARC）的食欲抑制相关神经元表达增加更为显著[9]。同时，GIP与GLP-1双受体的激动并不会引起相关副作用，反而可能减少恶心、呕吐等副作用，这使得替尔泊肽在减重方面更有效、耐受性也更好。
除了更优的减重效果，更好的耐受性，在周智广教授看来，临床应用替尔泊肽更重要的意义在于，其能够满足患者长期体重管理的需求及目标，并最终改善患者预后。
对于大多数超重和轻度肥胖症患者，减重目标为5%-15%并维持。替尔泊肽在超重/肥胖人群中的疗效与安全已经得到SURMOUNT系列研究的证实。其中，在近期公布的SURMOUNT-1的最新随访数据[10]中，在长达3年（176周）的随访期间，5mg、10mg、15mg替尔泊肽治疗组减重幅度分别为12.3%、18.7%、19.7%，而安慰剂组仅为1.3%。这意味着使用替尔泊肽，在3年内可轻松实现减重目标。
另外，2024年美国心脏协会（AHA）年会上公布的SUMMIT试验结果显示，替尔泊肽可使射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）伴肥胖患者的心血管死亡或心衰恶化风险降低38%[11]，另有学者对SURMOUNT-1临床试验中的参与者数据进行了事后分析，发现与安慰剂相比，替尔泊肽治疗组的动脉粥样硬化风险显著降低[12]。这些结果提示临床，替尔泊肽不仅能够安全、有效降低体重，更能改善患者预后。
结语
本次访谈中，Juan Frias教授与周智广教授层层递进，为超重/肥胖患者的科学管理提供了国际化视野与本土化实践方案。替尔泊肽等创新药物的突破，不仅革新了减重治疗格局，更为肥胖相关代谢性疾病的综合防控带来新曙光。
值得期待的是，“ADA 精粹中国行”《TOP TALK》系列访谈仍在继续。后续节目将围绕2型糖尿病、2型糖尿病合并肥胖的治疗进展与优化管理等议题，邀请更多国内外权威专家展开深度对话。敬请关注后续精彩内容，医学界将与您共探代谢性疾病管理新未来！
参考文献
[1] Semlitsch T, Stigler F L, Jeitler K, et al. Management of overweight and obesity in primary care—A systematic overview of international evidence‐based guidelines[J]. Obesity Reviews, 2019, 20(9): 1218-1230.
[2] 国家卫生健康委员会肥胖症诊疗指南编写委员会,张忠涛,纪立农. 肥胖症诊疗指南(2024年版)[J]. 中国循环杂志,2025,40(1):6-30.
[3] 中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(7):545-564.
[4] Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW, Ho W, Falcon BL, Gomez Valderas E, Das S, Lee CJ, Glass LC, Senyucel C, Dunn JP; SURMOUNT-5 Trial Investigators. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2025 May 11. doi: 10.1056/NEJMoa2416394. Epub ahead of print.
[5] 林紫薇,李小英. 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽和胰高糖素样肽-1受体激动剂替尔泊肽：从作用机制看其如何实现强效降糖减重[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(5):579-585.
[6] Pannacciulli N, Bunt JC, Koska J, et al. Higher fasting plasma concentrations of glucagon-like peptide 1 are associated with higher resting energy expenditure and fat oxidation rates in humans[J]. Am J Clin Nutr, 2006, 84(3): 556-560.
[7] Kooijman S, Wang Y, Parlevliet ET, et al. Central GLP-1 receptor signalling accelerates plasma clearance of triacylglycerol and glucose by activating brown adipose tissue in mice[J]. Diabetologia, 2015, 58(11): 2637-2646.
[8] Samms RJ, Christe ME, Collins KA, et al. GIPR agonism mediates weight-independent insulin sensitization by tirzepatide in obese mice[J]. J Clin Invest, 2021, 131(12):e146353.
[9] NamKoong C, Kim MS, Jang BT, et al. Central administration of GLP-1 and GIP decreases feeding in mice[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2017, 490(2): 247-252.
[10] Jastreboff A M, le Roux C W, Stefanski A, et al. Tirzepatide for obesity treatment and diabetes prevention[J]. New England Journal of Medicine, 2025, 392(10): 958-971.
[11] Tirzepatide Reduces Heart Failure Events in HFpEF With Obesity. MedSci.cn. November 16, 2024.
[12] Hankosky E R, Wang H, Neff L M, et al. Tirzepatide reduces the predicted risk of atherosclerotic cardiovascular disease and improves cardiometabolic risk factors in adults with obesity or overweight: SURMOUNT‐1 post hoc analysis[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2024, 26(1): 319-328.
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